CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----oOo---
|
Quy nhơn, Ngày 23 tháng 10 năm 2014
Xác nhân của Công An Phường Lê Lợi
Đã xác nhận
Trung tá Võ Văn Thống
|
Quy nhơn, Ngày 23 tháng 10 năm 2014
Người làm đơn
Đã ký
Nguyễn Hữu Nam
|